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特种设备作业人员证书申请表
考试计划（预）：
下属机构（或单位所属地区）：
--请选择--
姓名
性别
男
女
通信地址
学历
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邮政编码
联系电话（手机）
申请考核
作业种类
--请选择--
申请考核作业
项目(代号)
--请选择--
是否委托考试机构办理取证手续：
是
否
用人单位
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单位地址
(可选项)
单位联系人
(可选项)
联系电话
(可选项)
工作简历
安全教育
培训和实
习情况
相关资料
身份证明(复印件，2份)
照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，3张）
学历证明（毕业证复印件，2份）
安全教育和培训证明（1份）
实习证明（1份）
体检报告（1份）
其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)： 日期：
2025-12-07
注：“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业下属机构或者实习单位提供。